Sau nhiều lần đi khám và xét nghiệm tại các bệnh viện lớn mà không được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả, chị Nguyễn Mai Lan, 42 tuổi, cuối cùng cũng tìm được cách “đi đúng tuyến” để được thanh toán phần lớn viện phí – điều đặc biệt quan trọng khi chị phải điều trị bệnh mạn tính lâu dài.
Chị Lan cho biết, lần đầu phát hiện suy thận khi đi khám tại một phòng khám tư ở Đồng Nai. Sau đó, chị lần lượt đến Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy (TP.HCM) để kiểm tra lại, song vì không có giấy chuyển viện, chị bị coi là khám trái tuyến nên toàn bộ chi phí – hơn 15 triệu đồng – đều phải tự chi trả.
"Tôi gần như kiệt sức vì tốn kém mà bệnh vẫn không tìm được nguyên nhân rõ ràng. Sau đó, tôi về lại trạm y tế ban đầu xin giấy chuyển lên Chợ Rẫy thì được BHYT chi trả phần lớn. Mỗi lần tái khám sau này chỉ mất vài trăm nghìn đồng”, chị chia sẻ.
Những trường hợp được BHYT chi trả 100% dù không đúng nơi đăng ký ban đầu
Theo BS.CK2 Trần Văn Khanh, Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh (TP.HCM), nhiều người bệnh vẫn chưa hiểu rõ khi nào BHYT được coi là “trái tuyến” và trong những trường hợp nào BHYT vẫn chi trả toàn phần. Từ ngày 1/1/2025, hệ thống y tế Việt Nam sẽ chuyển sang mô hình ba cấp: Ban đầu – Cơ bản – Chuyên sâu, thay vì tuyến xã – huyện – tỉnh – trung ương như trước.
Thông thường, khi người bệnh tự đến khám chữa bệnh ở nơi không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có giấy chuyển tuyến, BHYT sẽ không chi trả hoặc chỉ thanh toán một phần. Tuy nhiên, có những trường hợp ngoại lệ được coi là đúng tuyến và vẫn được BHYT chi trả 100%, bao gồm:
Khám cấp cứu ở bất cứ cơ sở y tế nào gần nhất.
Khám nội trú tại bệnh viện thuộc cấp cơ bản trong cả nước.
Người công tác, học tập, tạm trú dưới 12 tháng ở tỉnh khác và đến khám ở cơ sở tương đương với tuyến đăng ký.
Khám tại cơ sở trước đây được xác định là tuyến huyện, nay đã chuyển cấp.
Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo nhập viện ở cấp chuyên sâu.
Ngoài ra, theo Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, người mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao nằm trong danh mục 62 bệnh do Bộ Y tế quy định, sẽ được BHYT chi trả 100% ngay từ lần khám đầu tiên tại cơ sở chuyên sâu – dù không có giấy chuyển tuyến.
Trái tuyến: Cẩn thận mất quyền lợi
Bác sĩ Trần Văn Khanh cho biết thêm, trong trường hợp người bệnh tự ý đến bệnh viện cấp chuyên sâu mà không thuộc nhóm được ưu tiên, chỉ khi điều trị nội trú mới được BHYT chi trả 40% mức hưởng đối với thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nằm trong danh mục. Còn nếu chỉ khám ngoại trú, gần như toàn bộ chi phí sẽ không được BHYT thanh toán.
Ông khuyến cáo: “Nếu bệnh nhẹ, người dân nên đến khám tại các trạm y tế, trung tâm y tế hoặc bệnh viện địa phương trước. Khi có chỉ định chuyển tuyến, mọi chi phí tại viện tuyến trên sẽ được tính là đúng tuyến. Nhờ vậy, quyền lợi BHYT được đảm bảo tối đa.”
Trong các tình huống cấp cứu như mất ý thức, tai nạn, đau dữ dội hoặc khó thở, người bệnh có thể được đưa đến bất kỳ cơ sở y tế nào gần nhất, BHYT vẫn sẽ chi trả 100% mức hưởng.